Je naam*

Je e-mailadres*

Geboorte datum*

Adres*

Postcode

Plaats*

Telefoon

Mobiel*

Sportachtergrond*
Ik heb een sportachtergrondIk heb geen sportachtergrond

Zo ja, welke sport?

Loopachtergrond*
Ik heb een loopachtergrondIk heb geen loopachtergrond

Zo ja, nog steeds? Hoe vaak per week? Of hoe lang geleden?

Heb je een pees-,spier- of gewrichtafwijking?*
JaNee

Heb je momenteel last van een blessure?*
JaNee

Zo ja, geef hieronder dan aan welke.

Is de mate van inspanning beperkt door een blessure?*
JaNee

Heb je in het verleden last gehad van een blessure?*
JaNee

Zo ja, geef hieronder dan aan welke.

Is er iets dat je trainer moet weten? (Neem dit vertrouwelijk door met je trainer)*
JaNee

-----------------------------------------------
Naar waarheid ingevuld en voor akkoord